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　　抑郁症是一种临床表现复杂的精神障碍ღღღ★，疼痛是抑郁症的常见伴随症状ღღღ★，47.9%～62.3%的抑郁症患者伴有躯体疼痛症状ღღღ★。

　　疼痛也导致病程迁延及社会功能恢复不佳ღღღ★，影响患者生活质量ღღღ★。抑郁和疼痛症状拥有部分共同的分子机制ღღღ★，如5-HT转运体的多态性ღღღ★、抑制和兴奋性神经传递失调ღღღ★、促炎和抗炎细胞因子的失衡等ღღღ★。

　　编码疼痛和情绪的感觉通路还涉及相同的大脑结构ღღღ★，如岛叶皮层ღღღ★、前额叶皮层ღღღ★、前扣带回ღღღ★、丘脑ღღღ★、海马和杏仁核ღღღ★。

　　此外ღღღ★，中缝背核的5-HT直接投射到杏仁体中央核中生长抑素阳性和阴性的中间神经元ღღღ★，激活该神经环路能缓解疼痛症状ღღღ★，同时参与调节抑郁症状尊龙凯时 - 人生就是搏!ღღღ★。这些研究为无创神经调控治疗提供了理论依据及潜在靶点ღღღ★。

　　虽然药物治疗是抑郁症伴疼痛症状的常用方法ღღღ★，但个体疗效差异大尊龙凯时 - 人生就是搏!ღღღ★，且因不良反应和用药依从性不佳而存在一定局限性ღღღ★；而无创神经调控展现出安全性佳ღღღ★、依从性高ღღღ★、起效快等优势ღღღ★，相关临床实践越来越多ღღღ★，因此本文就无创神经调控治疗抑郁症伴疼痛症状的研究进展进行综述尊龙凯时 - 人生就是搏!ღღღ★。

　　ECT是目前对抑郁症最有效的物理治疗方法之一ღღღ★，同时也适用于治疗顽固性疼痛ღღღ★，如躯体化障碍及幻肢痛ღღღ★。

　　Lin等纳入了97例难治性抑郁症患者ღღღ★，其中82例患者接受了至少3次ECTღღღ★，在基线和治疗结束采用HAMD及抑郁和躯体症状量表的疼痛分量表进行评估ღღღ★，结果发现ECT后ღღღ★，患者抑郁和疼痛症状均减轻ღღღ★。

　　此外ღღღ★，也有个案报道了创伤后神经性疼痛合并抑郁症的患者接受12次ECT后抑郁和神经疼痛症状均显著缓解ღღღ★，并且继续服用药物后1年内未复发ღღღ★，但相关的机制并不清楚ღღღ★。

　　Zhang等研究了34例接受了6～12次ECT的抑郁症伴疼痛症状患者ღღღ★，发现治疗后两组患者症状明显减轻ღღღ★；rs-fMRI显示ღღღ★，杏仁核的活动及疼痛相关功能网络改变在此过程中发挥了关键作用ღღღ★。

　　ECT对疼痛的疗效还可能与改变丘脑局部脑血流量ღღღ★、脑内神经递质ღღღ★，使细胞和突触连接增加等有关ღღღ★，并且ECT也可能提高抑郁症患者的疼痛阈值和耐受性ღღღ★。ECT后可能出现头痛ღღღ★、肌肉酸痛等不适ღღღ★，短暂加重患者疼痛体验ღღღ★，可联合其他干预方式如肌肉松弛疗法ღღღ★，减轻患者术后疼痛症状ღღღ★。

　　总体而言ღღღ★，在不同研究中ECT较为一致地展现出治疗抑郁症伴疼痛的价值ღღღ★，甚至对于难治性抑郁症患者也有疗效ღღღ★，但各项研究中的治疗对象ღღღ★、次数ღღღ★、频率存在差异ღღღ★，并且总体样本量较少ღღღ★，缺乏大规模ღღღ★、多中心的研究和系统性评价ღღღ★。

　　TMS是一种安全ღღღ★、非侵入性的神经调控疗法ღღღ★，作用于背外侧前额叶皮质（DLPFC）可以治疗抑郁症ღღღ★，作用于运动皮质或左侧DLPFC可以治疗疼痛症状ღღღ★，说明TMS单独治疗抑郁或疼痛均有效尊龙凯时 - 人生就是搏!ღღღ★，但作用靶点存在一定的差异ღღღ★，因此需要分别讨论其在治疗抑郁或疼痛时对另一症状的影响川村亚纪ღღღ★。

　　一项研究纳入了162例难治性抑郁症患者ღღღ★，其中105例患者伴有中或重度的疼痛症状ღღღ★，在接受精神科药物治疗的同时ღღღ★，对左侧DLPFC进行了30次TMS治疗ღღღ★，并采用抑郁症状自评量表（IDS-SR）和视觉模拟评分（VAS）评估患者的症状ღღღ★，发现治疗后两组抑郁和疼痛症状评分均显著降低ღღღ★，说明TMS作用于左侧DLPFC能同时改善抑郁症患者的抑郁和疼痛症状ღღღ★。

　　在TMS治疗疼痛（如纤维肌痛ღღღ★、头痛等）的研究中ღღღ★，研究者也注意到治疗对情绪症状的改善ღღღ★。Leung等发现尽管很多研究显示生活质量测评中的情感评分有改善ღღღ★，但未能表明患者的抑郁症状有好转ღღღ★。

　　目前没有确凿的证据表明单独对运动皮质的刺激有助于治疗慢性疼痛患者的抑郁症状ღღღ★；而以DLPFC为作用靶点的研究中ღღღ★，在4～10次治疗后ღღღ★，只有少数患者抑郁症状有显著改善ღღღ★，这可能与大部分研究的治疗次数少于传统TMS治疗抑郁症的次数（30～36次）有关ღღღ★，因此很难判断继续进行治疗是否会更加有利于抑郁症状的改善ღღღ★。

　　对于以抑郁症状为主的慢性疼痛患者ღღღ★，以DLPFC为TMS的治疗靶点ღღღ★，并尽量延长疗程可能达到更好的效果ღღღ★。

　　Meta分析提示ღღღ★，TMS治疗期间出现头部不适或疼痛症状的可能性增加ღღღ★，尤其是治疗早期ღღღ★，但这种不适程度通常较轻ღღღ★，随着治疗的进行患者逐渐耐受ღღღ★，且不会影响相关疗效ღღღ★。

　　目前ღღღ★，以DLPFC为靶点的TMS已展现出治疗抑郁症伴疼痛症状的价值ღღღ★，但仍需要进一步扩大样本量以确定其疗效ღღღ★；而以运动皮质为作用靶点能有效治疗疼痛川村亚纪ღღღ★，但对情绪改善作用不明确ღღღ★，可能与治疗次数少有关ღღღ★。

　　tES通过头皮电极调节皮质的兴奋性ღღღ★，分为经颅直流电刺激（tDCS）和经颅交流电刺激（tACS）ღღღ★。

　　基于系统回顾和Meta分析的循证指南指出ღღღ★，tDCS阳极置于左侧DLPFC时对抑郁症的疗效确切ღღღ★。

　　此外ღღღ★，有个案报道发现短疗程（3周）周期性对DLPFC进行tDCS可以改善卒中患者的卒中后疼痛和抑郁症状ღღღ★。

　　Khedr等纳入40例纤维肌痛患者ღღღ★，随机分为两组ღღღ★，一组在左侧运动皮质接受tDCS治疗ღღღ★，另外一组在相同位置接受伪刺激ღღღ★，每天接受1次治疗ღღღ★，采用广泛性疼痛指数（WPI）ღღღ★、纤维肌痛症状严重程度（SS）ღღღ★、VAS评估患者的疼痛症状ღღღ★，采用HAMD评估患者抑郁症状ღღღ★，于治疗前和治疗10 d评估患者的以上症状ღღღ★，发现tDCS组的抑郁和疼痛均有显著缓解ღღღ★。

　　tDCS治疗常见的不良反应包括灼热感ღღღ★、皮肤红肿ღღღ★、头皮疼痛ღღღ★、瘙痒和刺痛等ღღღ★，但大多数不良反应是轻微ღღღ★、短暂的且耐受性良好ღღღ★。

　　目前ღღღ★，以DLPFC和运动皮质为靶点的tDCS均显示出对疼痛和抑郁症状的治疗潜力ღღღ★，但对于抑郁症伴疼痛症状患者的疗效缺少直接的证据ღღღ★，因此未来需要以此类患者为研究对象进行研究ღღღ★，并对两个靶点及不同治疗参数的疗效进行对比尊龙凯时 - 人生就是搏!ღღღ★，以确定最佳的治疗方案ღღღ★。

　　tACS在抑郁症伴疼痛症状患者中的研究较为少见ღღღ★，但因为其改善脑区之间的同步性在处理疼痛中有关键作用ღღღ★，因此在开发疼痛的治疗方法方面具有巨大潜力ღღღ★，未来需要继续开展疗效及机制方面的研究ღღღ★。

　　精准的治疗技术在tES治疗中也有一定的应用价值ღღღ★，基于神经导航技术尊龙凯时 - 人生就是搏!ღღღ★，tES的电极放置可以更加精确ღღღ★，能够准确刺激目标靶点ღღღ★，减少配准误差ღღღ★。

　　相较于植入性迷走神经刺激术ღღღ★，tVNS因为不需要额外外科手术植入相关电极ღღღ★，可减少对身体的再次伤害ღღღ★，分为经皮耳支迷走神经刺激术（taVNS）和经皮颈支迷走神经刺激（tcVNS）ღღღ★。

　　研究表明ღღღ★，tVNS借助迷走传入功能不仅可以通过孤束核-边缘叶的默认网络产生抗抑郁效果ღღღ★，也能够影响疼痛的加工ღღღ★，并对机械痛ღღღ★、热痛和压痛均有抑制作用ღღღ★。

　　taVNS在抑郁症ღღღ★、疼痛（包括偏头痛）等疾病中的应用发展迅速ღღღ★，但同时评价疼痛症状和抑郁症状改善的研究还很少ღღღ★。

　　在一项对抑郁共病慢性躯体疼痛大鼠的研究中发现ღღღ★，taVNS的抗抑郁和镇痛作用可能与抑制TNF-α相关的神经炎症有关ღღღ★。

　　有研究对60例伴慢性疼痛的抑郁症患者进行随机对照试验ღღღ★，并采用麦吉尔疼痛问卷（SF-MPQ）评估患者的疼痛症状ღღღ★，两组患者分别接受taVNS联合电针治疗（taVNSღღღ★：8周ღღღ★，每周3次ღღღ★；电针ღღღ★：8周ღღღ★，每天2次ღღღ★；无基础用药）或单一西酞普兰治疗（8周ღღღ★，40 mg/d）ღღღ★，结果显示ღღღ★，8周时两组患者抑郁和疼痛症状的改善效果相当ღღღ★，但taVNS联合电针组患者的治疗费用更低ღღღ★，不良反应更少ღღღ★。

　　由于两种治疗重叠ღღღ★，因此无法排除电针对于治疗效果的影响ღღღ★，未来需要更严格的临床对照研究以证实taVNS的治疗价值ღღღ★。

　　tcVNS用于治疗抑郁症的研究尚缺乏ღღღ★，但在一项随机对照试验中发现其能显著改善偏头痛ღღღ★，并且来自颈支的刺激最终也会投射到孤束核ღღღ★，因此在此类患者的疼痛症状治疗中有一定的潜力ღღღ★，未来需要更进一步的临床研究以明确其疗效ღღღ★。

　　光照治疗对季节性和非季节性抑郁症都有一定的疗效ღღღ★，强光治疗因疗效好ღღღ★、安全性佳ღღღ★，目前被广泛应用于季节性抑郁症的治疗ღღღ★。

　　也有研究发现川村亚纪ღღღ★，这种治疗在改善疼痛（如慢性腰痛）强度方面有效ღღღ★。光照治疗抗抑郁效果主要与感光系统有关ღღღ★，光信息通过感光视网膜神经节细胞ღღღ★，传递到大脑的20多个神经核团ღღღ★，如杏仁核ღღღ★、外侧缰核和视交叉上核等尊龙凯时 - 人生就是搏!ღღღ★，形成神经环路参与调节情绪ღღღ★。

　　此外ღღღ★，光刺激除了可以调节伏隔核等中枢核团的神经兴奋性从而抑制丘脑活动ღღღ★、缓解疼痛之外ღღღ★，也可以通过皮肤的外周机制产生中枢镇痛作用川村亚纪尊龙凯时 - 人生就是搏!ღღღ★。

　　小样本研究偶然发现ღღღ★，接受了背部ღღღ★、腿部光照（近红外光850nm和红光660nm）治疗的慢性腰痛伴有抑郁症状患者的抑郁症状也有明显改善ღღღ★，说明外周的光照治疗也能发挥一定的抗抑郁作用ღღღ★，这可能与外周光照射到皮肤及皮下血管系统ღღღ★，并显著影响细胞代谢ღღღ★、氧化应激ღღღ★、炎症等与抑郁症相关的病理生理学机制有关ღღღ★。

　　Meta分析提示ღღღ★，蓝光与标准光照在治疗抑郁症时疗效相似ღღღ★，总体耐受性较好ღღღ★，且蓝光治疗能显著降低健康人群实验性疼痛模型的疼痛强度ღღღ★。

　　因此ღღღ★，可在未来进行高质量研究以确定蓝光治疗抑郁症伴疼痛症状的价值ღღღ★。部分患者可能在治疗过程中出现眼干ღღღ★、头晕ღღღ★、头痛ღღღ★、睡眠不佳ღღღ★、恶心呕吐等不良反应川村亚纪ღღღ★，但程度相对轻微且可自行缓解ღღღ★。

　　目前ღღღ★，光照治疗抑郁和疼痛症状均有一定的研究依据ღღღ★，但近年来未发现对抑郁症伴疼痛症状疗效的直接证据ღღღ★，未来可以此类患者为研究对象进一步研究ღღღ★，也需要在治疗抑郁或疼痛症状时更多评估患者的躯体或情绪症状ღღღ★，而最优的光照治疗参数等仍有待进一步探索ღღღ★。

　　经颅聚焦超声刺激（tFUS）可以将信号聚焦到一个相对较小的区域ღღღ★，与TMS和tDCS相比具有高分辨率和能够刺激大脑深部靶点的优势ღღღ★。

　　Sanguinetti等在健康人群中的研究发现ღღღ★，tFUS可以用于调节额颞叶皮层的情绪和情绪调节网络ღღღ★。

　　Hameroff等的研究表明ღღღ★，与安慰剂组相比ღღღ★，慢性疼痛患者前额叶皮层TUS治疗10 min和40 min后ღღღ★，患者VAS评分显著降低ღღღ★，且40min治疗后ღღღ★，患者疼痛数字评价量表报告的疼痛症状也略有改善（P=0.07）ღღღ★。

　　既往研究聚焦于对于运动皮质和初级运动皮层的刺激ღღღ★，发现其对目标脑区的显著激活作用ღღღ★，这两个脑区与疼痛的发生有着密切的关系川村亚纪ღღღ★，说明tFUS可能通过改变中枢神经活动兴奋性ღღღ★，进而改善疼痛症状ღღღ★。

　　既往研究中仅有3.3%的患者报告了轻或中度且短暂的不良反应ღღღ★，如头痛ღღღ★、情绪恶化ღღღ★、头皮发热ღღღ★、颈部头痛ღღღ★、嗜睡ღღღ★、焦虑ღღღ★、瘙痒等ღღღ★，因此该治疗耐受性及安全性较好ღღღ★。

　　目前ღღღ★，TUS研究尚处于早期ღღღ★，在治疗抑郁症伴疼痛症状患者时的潜力有待开发ღღღ★，因此需更多证据支持ღღღ★。

　　综上所述ღღღ★，多种无创神经调控技术在治疗抑郁症伴疼痛症状方面已展现出各自的潜力ღღღ★，为未来治疗提供了更多有效的选择ღღღ★，但现有的研究也存在一定的不足ღღღ★：

　　（3）各技术与其他治疗技术的联合应用效果缺少研究证据ღღღ★，因此迫切需要开展经过严谨设计的高质量临床研究ღღღ★。

　　此外ღღღ★，近年来有关抑郁症的神经调控治疗研究越来越多ღღღ★，但部分研究未关注患者疼痛症状的变化ღღღ★，考虑到抑郁和疼痛的共病情况ღღღ★，未来对抑郁症患者的研究可考虑加入对疼痛症状的评估ღღღ★，为今后的研究和临床实践提供参考ღღღ★。

　　目前ღღღ★，采用神经影像或神经电生理技术寻找最佳刺激位点并通过神经导航精确定位ღღღ★，或应用多靶点调控技术ღღღ★、多种神经调控技术相结合的模式等已处于研究和探索阶段ღღღ★，这对提高无创神经调控治疗效果意义重大ღღღ★，有必要在治疗抑郁症伴疼痛症状中开展研究ღღღ★。

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